一忌丧志,即对疾病要充满信心,不要乱投医乱服药,在饮食上不必过多忌嘴,只要想吃,吃后无不适,都可让其适量地吃,让患者把自己当正常人看待,解除精神上的抑郁,过多的忌嘴,会造成精神上的负担。 二忌疲劳。 三忌烦恼,过度的疲劳和烦恼是刺激与诱发癌症复发与转移的重要原因,疲劳使正气受损,烦恼使气血不畅,都将影响机体的抵抗力。 一勤:勤就医,即任何局部的不适与障碍,久而会影响整体的改变,因此,即使与癌症部位无关的症状,也应尽早就医,及时消除病痛,不要拖延或硬挺。
摘要 目的: 探讨全胃切除术病人的临床病理特点与淋巴结转移的关系。方法: 回顾分析我科2004年1月至2006年4月因胃癌行全胃切除术病人的临床及病理资料,进行分析总结。结果: 73例胃癌全胃切除术中,淋巴结转移率为83.6 % ,转移度为35.7%。每例病人平均检取淋巴结数29.03枚,平均转移淋巴结数10.44枚。随肿瘤直径、浸润深度和浆膜受侵面积的增加,胃癌的淋巴结转移率、转移度依次呈递增趋势(P
(1)忌烟、酒。 (2)忌辛辣刺激性食物,主要是辣椒。 (3)忌霉变、污染、坚硬、粗糙、多纤维、油腻、粘滞不易消化食物。 (4)忌煎、炸、烟熏、腌制、生拌食物。 (5)忌暴饮暴食,硬撑硬塞。
全胃切除胃癌各组淋巴结转移特点及在实施合理根治术中的指导意义朱海涛 赵宜良 吴云飞 徐惠绵 【摘要】 目的: 通过对全胃切除术病例的研究,总结胃癌1~16组淋巴结转移的规律, 探讨其对实施合理根治手术有无指导意义。方法:收集73例因胃癌行全胃切除病人的临床病理资料,淋巴结分组采用日本胃癌学会胃癌处理规约第13版进行,共计16组,比较淋巴结转移率、转移度的差异。结果: 淋巴结转移率由低到高排列为:15、13/16、14v、12、10、9、11、8、2、6/7、5、1、4、3。最低的是第15组淋巴结,为1.36%;最高的是第3组淋巴结,达65.75%。有显著统计学差异(P<0.01)。淋巴结转移度由低到高排列为:13、16、1、7、6、5、12、4、11、8、2、15、9、3、10、14v。最低的是第13组淋巴结,为10.71%;最高的是14v淋巴结,达56.25%。有显著统计学差异(P<0.01)。结论: 胃癌全胃切除术时,对淋巴结转移率高的区域,必须实施清扫;对转移度高的区域,要实施完整清扫。第3组淋巴结活检阴性,是缩小手术的绝对指征;14v淋巴结活检阴性,是缩小手术的相对指征,活检阳性,是扩大手术的相对指征;第13、16组淋巴结活检阳性,是姑息手术的绝对指征,活检阴性,而同时第14组淋巴结活检阳性,则是扩大手术的绝对指征。【主题词】 胃癌;全胃切除术;淋巴结;合理根治术The Features of Lymph Nodes Metastases after Total Gastrectomy in Gastric Cancer and Their Significance in Rational DissectionZHU Hai-tao*,ZHAO Yi-liang, WU Yun-fei, XU Hui-mian. *Department of Gastric Surgery, Liaoning Cancer Hospital, Shenyang 110042, ChinaCorresponding author:ZHU Hai-tao,Email:bambootao1971@sina.com【Abstract】 Objective: To summarize the features of the lymph nodes (from 1 to 16 group) metastases after total gastrectomy in gastric cancer patients, and evaluate their clinical significance in rational dissection. Methods: A total of 73 patients who underwent total gastrectomy and lymph node dissection for gastric cancer from Jan 2004 to Apr 2006 were analyzed retrospectively, their clinicopathological data were recorded. The lymph nodes were divided into 16 groups according to the 13th edition of gastric cancer treatment guidelines of JGCA (The Japan Gastric Cancer Association). The metastases rates in Patients and lymph nodes were compared respectively. Results: The metastases rates in Patients were aligned from lower to higher as follows: 15、13/16、14v、12、10、9、11、8、2、6/7、5、1、4、3.The lowest is the 15th group lymph nodes(1.36%), the highest is the 3rd group(65.75%), shows significant statistical difference(P<0.01). The metastases rates in lymph nodes were aligned from lower to higher as follows: 13、16、1、7、6、5、12、4、11、8、2、15、9、3、10、14v. The lowest is the 13th group lymph nodes (10.71%), the highest is the 14vth group (56.25%), shows significant statistical difference (P<0.01). Conclusion: Regarding to radical total gastrectomy, the regional lymph nodes with higher metastasis rate in patients should be resected necessarily, and that with higher metastasis rate in lymph nodes should be dissected completely. Negative result of sentinel Lymph node biopsy in the 3rd group is the absolute indication to carry out decreased gastric cancer operation. Negative in the 14vth is the relative indication of decreased operation, positive is the relative indication of extended operation. Positive in the 13th or 16th is the absolute indication of palliative operation, negative in the 13th or 16th and positive in the 14vth simultaneously is the absolute indication of extended operation. 【Subject words】 Gastric cancer;Total gastrectomy;Lymph node;Rational dissection胃癌的淋巴结转移规律研究是多年以来的研究热点,而专门采用全胃切除标本进行的研究较少。全胃切除术淋巴结清除范围广泛,检取的胃标本相对完整,术后整理材料时淋巴结分组易于判定,不易混淆。本文旨在通过对全胃切除病例临床病理资料的研究,探讨1~16组淋巴结转移的规律性,明确能否为实施合理根治术提供帮助。材料与方法1.临床资料收集2004 年1 月至2006 年4月期间因胃上部癌、巨大胃窦癌、浅表广泛型癌,无法实施胃部分切除而行全胃切除病人的临床及病理资料, 入组73例,男55例,女18例。年龄39~79岁,平均60.6岁。2. 研究方法 所有手术均在术中细致检查,对胃的主要血管离断处定位标记,个别取下的立即装瓶编号标明部位,整块切除者,术后立即解剖淋巴结,并标记和计数。而后用10 %甲醛固定,石蜡包埋切片, 每枚淋巴结作3张切片(片厚5μm),HE染色,光学显微镜观察。记录每组淋巴结转移个数。3. 监测指标 将全组病例按日本胃癌学会胃癌处理规约第13版[1]进行淋巴结分组,共计16组。比较淋巴结转移率、转移度的差异。4. 统计学处理所有数据均输入Excel数据库,以spss11.5 for windows软件包进行分析,采用X2检验(Pearson Chi-square Test),进行双侧检验。以P<0.05为有统计学差异,P<0.01为有显著统计学差异。结 果1. 一般情况本组73 例胃癌全胃切除标本,早期癌3例,进展期癌70例。61 例有淋巴结转移,转移率83.6%; 共切除2137枚淋巴结,中有癌转移者762枚, 转移度为35.7 %。每例病人平均检取淋巴结数29.03枚,最多92枚,最少15枚;平均转移淋巴结数10.44枚, 12例病人无转移,转移淋巴结数最多1例为84枚。2. 各组淋巴结转移率比较:由表1可见,转移率由低到高排列为:15、13/16、14v、12、10、9、11、8、2、6/7、5、1、4、3。转移率最低的是第15组淋巴结,为1.36%;转移率最高的是第3组淋巴结,达65.75%。有显著统计学差异(P =0.000)。表1 各组淋巴结转移率比较组别组名病例(例)转移率( %)X2P值转移未转移15结肠中血管旁1721.36222.6840.00013胰头后2712.7316腹主动脉旁2712.7314v肠系膜上静脉旁3704.1012肝十二指肠韧带5686.8410脾门6678.219腹腔动脉旁7669.5811脾动脉旁106313.698肝总动脉旁145919.172贲门左175623.296幽门下195426.027胃左动脉旁195426.025幽门上205327.391贲门右254834.254胃大弯353847.953胃小弯482565.75注:组别排序按转移率由低到高排列3. 各组淋巴结转移度比较:由表2可见,转移度由低到高排列为:13、16、1、7、6、5、12、4、11、8、2、15、9、3、10、14v。转移度最低的是第13组淋巴结,为10.71%;转移度最高的是14v淋巴结,达56.25%。有显著统计学差异(P =0.000)。表2 各组淋巴结转移度比较组别组名淋巴结(枚)转移度( %)X2P值总数转移未转移13胰头后2832510.7153.6600.00016腹主动脉旁1641225.001贲门右2115515626.067胃左动脉旁1654611927.876幽门下1895813130.685幽门上144469831.9412肝十二指肠韧带31102132.254胃大弯43315128234.8711脾动脉旁60213935.008肝总动脉旁105376835.232贲门左102376536.2715结肠中血管旁114736.369腹腔动脉旁38162242.103胃小弯52222929343.8610脾门66363054.5414v肠系膜上静脉旁169756.25注:组别排序按转移度由低到高排列讨 论 多年以来,胃癌全胃切除术在全部胃癌手术病人中的比例越来越高,尤其是近20年来,由于全胃切除术的手术死亡率已有较明显的下降,术后营养障碍等远期后遗症通过各种方式的消化道重建手术,也已能得到纠正。德国的某些医疗单位全胃切除占全部胃癌手术病例的75%左右,即使早期胃癌比例较高的日本,施行全胃切除的也常占全部胃癌手术病例的20%以上[2]。胃癌根治术中淋巴结清除范围目前仍有争议,大部分学者报道,扩大清除淋巴结(D2手术)可将转移淋巴结切除,改善预后[3];少数西方学者认为扩大清除淋巴结对改善预后意义不大[4、5]。但按日本胃癌学会胃癌处理规约进行的淋巴结分组及命名已经逐渐得到全世界胃癌学者的认同[5]。迄今,外科手术是治疗胃癌的主要手段,也是目前能治愈胃癌的唯一方法,能否彻底清除已有转移的淋巴组织常是决定患者预后的一个主要因素。但广泛切除无癌转移的淋巴结,可能影响到机体的免疫功能,增加手术创伤,无助于手术疗效的提高。有证据表明减少手术创伤可以减少机体术后免疫力降低的程度[6]。从上世纪80年代,我国学者研究胃癌淋巴结转移规律时开始使用淋巴结转移率和淋巴结转移度的概念[7]。淋巴结转移率是指转移病人例数占全部胃癌病人的百分比;淋巴结转移度是指转移淋巴结数占全部检取淋巴结总数的百分比。前者可反映所研究胃癌病人发生淋巴结转移的概率,后者则反映所研究淋巴结发生转移的概率。近年来很多国内论文将二者混淆,导致理解上的错误。本文通过对全胃切除病例临床病理资料的研究,揭示了1~16组淋巴结转移的规律,为术前术中判断每组淋巴结转移的可能性,进而实施合理淋巴结清扫,即能达到合理根治,又减少不必要的手术创伤提供了依据。我们发现在全胃切除病例中,胃周近旁淋巴结(1、2、3、4、5、6、7、8组)的淋巴结转移率位居高转移率的前8位,说明胃癌转移是按解剖学部位由近及远发生转移,进而证明日本胃癌学会胃癌处理规约1~3站划分的合理性。这几组淋巴结是合理根治术中需重点清扫的对象。而转移度较高的前8位分组淋巴结却是2、3、8、9、10、11、14v、15,其中14v、10、3、9组淋巴结转移度均达40%以上。说明胃癌一旦发生淋巴结转移,虽以胃周近旁淋巴结转移几率高,但转移程度却不一定是最重的。对于淋巴结转移度高的分组在术中如果发现个别淋巴结有转移迹象,应以完整切除分组内全部淋巴结为佳。将各组淋巴结转移率和转移度结合起来分析,我们发现了以下几组有特别的规律性的淋巴结:第3组(沿胃小弯)淋巴结:无论是淋巴结转移率(65.75%)还是淋巴结转移度(43.86%)均明显位居前列。如果该组淋巴结活检阴性,将是缩小手术的绝对指征。 第14v组(肠系膜上静脉旁)淋巴结:淋巴结转移度最高(56.25%),而转移率较低(4.10%)。如果该组淋巴结活检阴性,将是缩小手术的相对指征;如果活检阳性,则是扩大手术的相对指征。第13组(胰头后)、16组(腹主动脉旁)淋巴结:淋巴结转移率(均为2.73%)较低,淋巴结转移度(10.71%和25.00%) 最低。如果该组淋巴结活检阳性,将是姑息手术的绝对指征;如果活检阴性,而同时第14组淋巴结活检阳性,则是扩大手术的绝对指征,行D2,D3渴望获得良好的预后。近年来国内外均有用胃癌前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy, SLNB) 评估胃癌区域淋巴结转移状况和指导扩大淋巴结切除术的研究报道[8 ,9]。现有SLNB的主要程序一般为:术前经胃镜或术中行肿瘤四周黏膜下染料或放射性同位素标记胶粒示踪剂注射,术中选择着色最早的或放射活性高的“热区”淋巴结作为胃癌的前哨淋巴结,行切除活检和快速冰冻切片病理检查了解有无癌转移。但以上方法因较复杂,实际应用性不强,一直以来在临床上难以推广。目前,通过胃CT[10]或超声内镜[11]对胃癌进行术前TNM分期已经逐渐得到普及。据本文结果,胃癌手术中可不必使用繁杂的染料或放射性同位素注射法,而是根据术中所见,参考术前TNM分期,直接选取第3、13、14v、16组淋巴结中疑似转移者,进行快速冰冻切片病理检查了解有无癌转移,按上文所述决定手术范围,从而实施合理的根治手术。因此为胃癌的前哨淋巴结导航外科提供了更为简便实用、易于推广的活检方法。参 考 文 献[1] 陈峻青.正确掌握当今胃癌淋巴结清扫术的站、号问题(附:近25年来日本胃癌淋巴结清扫术修订梗概)[J].中国实用外科杂志,2005,25(7):385-387.[2] 徐光炜.胃癌[A].见:吴阶平,裘法祖主编.黄家驷外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2000: 1035-1052.[3] Sasagawa T, Solano H, Vega W, et al. 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胃癌不同浆膜分型淋巴结转移特点及在实施合理根治术中的指导意义朱海涛 赵宜良 吴云飞【摘要】 目的 通过对全胃切除术病例的研究,探讨胃癌浆膜分型与淋巴结转移的关系,希望能够对术中决定切除范围,实施合理根治术提供指导。方法 分析73例因胃癌行全胃切除术病人的临床病理资料,把胃癌浆膜分为⑴正常型⑵反应型⑶结节型⑷腱状型⑸多彩弥漫型。分为三组:正常型和反应型列为一组,结节型列为一组(包括扁平结节型和突出结节型),腱状型和多彩弥漫型列为一组。比较淋巴结转移度有无差异,同时比较三组间淋巴结分组转移情况。结果 正常型和反应型淋巴结转移度为5.28%(26/492);结节型淋巴结转移度为37.15%(250/673);腱状型、多彩弥漫型淋巴结转移度为50%(486/972)。正常型、反应型淋巴结转移度最低,结节型居中,腱状型、多彩弥漫型转移度最高,差异有显著性(P<0.01)。不同浆膜分型下1~16组淋巴结分层比较显示:从第1至16组淋巴结,也符合上述规律,具有统计学意义(P<0.05)。结论 胃癌浆膜分型中,腱状型、多彩弥漫型淋巴结转移最重, 正常型、反应型淋巴结转移最轻,结节型居中。胃癌手术中可根据浆膜类型判断淋巴结的转移程度, 对腱状型、多彩弥漫型浆膜的胃癌应实施D2、D3以上大范围淋巴结清扫;对正常型、反应型清扫范围可适当缩小,行D1~D1+即已足够;而对于结节型浆膜的胃癌则推荐标准的D2手术。【主题词】 胃肿瘤;全胃切除术;淋巴结;浆膜;合理根治术The relationship between serosa types and lymph node metastasis after total gastrectomy in gastric cancer and the significance in rational dissection ZHU Hai-tao*,ZHAO Yi-liang, WU Yun-fei. *Department of Gastric Surgery, Liaoning Cancer Hospital, Shenyang 110042, ChinaCorresponding author:ZHU Hai-tao, Email:bambootao1971@ sina.com【Abstract】 Objective To evaluate the relationship between serosa types and lymph node metastasis after total gastrectomy in gastric cancer patients, and expect that we could decide the extent of resection and practice rational dissection based on the serosa types of gastric cancer during surgery. Methods A total of 73 gastric cancer patients, who underwent total gastrectomy and lymph node dissection, were analyzed, and their clinicopathological data were recorded. Serosa of gastric cancer was divided into five types, as follows: ⑴ normal ⑵ reactive ⑶ nodular ⑷ tendonoid ⑸ color-diffused, and they were divided into 3 groups: No.1 normal and reactive, No.2 nodular (including protruding nodular and flat nodular), No.3 tendonoid and color-diffused. To compare 3 groups with lymph node metastasis rate respectively, each group was divided into 16 subgroups and to compare 3 groups with lymph node metastasis rate of each subgroup. Results The lymph node metastasis rate of the gastric cancer with normal and reactive type serosa is 5.28 %( 26/492), the nodular is 37.15 %( 250/673), the tendonoid and color-diffused is 50 %( 486/972).The lymph node metastasis rate of normal and reactive type is the lowest, the tendonoid and color-diffused is the highest, the nodular is between them, which shows significant statistical difference (P<0.01). The results of comparing 3 groups with lymph node metastasis rate from 1st to 16th subgroup is in line with the same rule(P<0.05). Conclusion Among all kinds of serosa types of gastric cancer, the lymph node metastasis rate of the tendonoid and color-diffused is the highest, the normal and reactive type is the lowest, and the nodular is between them. The extent of rational dissection should be carried on the basis of serosa types of gastric cancer during surgery. An extended dissection including D2 and D3 lymphadenectomy should be performed for the patients with tendonoid and color-diffused serosa, a rational decreased operation including D1~D1+ lymphadenectomy should be performed for the normal and reactive. And for the nodular, we suggest performing standard D2 dissection.【Subject words】 Stomach neoplasms; Total gastrectomy; Lymph node; Serosa;Rational dissection全胃切除术淋巴结清除范围广泛,检取的胃标本相对完整,术后整理材料时淋巴结分组易于判定,不易混淆。本研究中,我们对73例全胃切除术患者的临床病理资料进行分析,总结胃癌浆膜分型与淋巴结转移度之间的关系,为术中依浆膜类型判定淋巴结清扫范围提供根据,并探讨其能否对实施合理胃癌根治手术提供指导。资料与方法1.临床资料:收集2004年1月至2006年4月期间73例因胃癌行全胃切除病人的临床及病理资料,男55例,女18例。年龄39~79岁,平均60.6岁。2.研究方法:对胃癌患者实施全胃切除术过程中,入腹后立即于在体标本上观察并记录浆膜反应类型。术中仔细解剖,在主要血管离断处进行定位标记,个别切取的淋巴结立即装瓶编号标明分组;整块切除的大体标本,术后立即解剖淋巴结,同样装瓶编号和计数。而后用10 %甲醛固定,石蜡包埋切片(片厚5μm) ,HE染色,光学显微镜观察。记录每组淋巴结转移个数。每枚淋巴结作3张切片。淋巴结分组、分站采用日本胃癌学会胃癌处理规约第13版 [1];浆膜反应类型按陈氏分型[2]。3.监测指标:比较不同的浆膜类型下淋巴结转移率、转移度有无差异,共分为3组比较:正常型和反应型列为一组,结节型列为一组(包括扁平结节型和突出结节型),腱状型和多彩弥漫型列为一组;同时将全组病例进行淋巴结分组以后比较淋巴结转移率、转移度的差异;并比较不同浆膜分型下淋巴结分组转移情况。4.统计学方法:所有数据均输入Excel数据库,以spss11.5 for windows软件包进行分析,采用χ2检验(Pearson Chi-square Test,Fisher’s Exact Test),进行双侧检验。以P<0.05为有统计学差异,P<0.01为有显著统计学差异。结 果1.一般情况:全组73 例因胃癌行全胃切除患者,早期癌3例,进展期癌70例。有61例患者出现淋巴结的癌转移,转移率为83.6%(61/73)。全组共切除2137枚淋巴结,其中有癌转移的淋巴结762枚,转移度为35.7%(762/2137)。每位患者平均被检淋巴结数29.03枚,最多92枚,最少15枚;平均转移淋巴结数10.44枚, 12位患者未发生淋巴结转移,而转移淋巴结数最多的1位患者达到84枚。2. 全组病例进行浆膜分型以后的总体淋巴结转移情况比较:从表1可见,在不同的浆膜反应类型下,胃癌的淋巴结转移率、转移度有显著差异(P<0.01),正常型和反应型有50%的病人发生淋巴结转移,转移度5.28%;结节型100%的病人发生转移,转移度37.15%;腱状型、多彩弥漫型转移率则达90.9%,转移度50%。正常、反应型淋巴结转移度最低,结节型居中,腱状型、多彩弥漫型转移度最高。表1 不同浆膜分型淋巴结转移情况浆膜类型患者数(例)转移率( %)淋巴结(枚)转移度( %)χ2P值总例数转移未转移总枚数转移未转移正常、反应189950.00492264665.28285.6300.000结节型22220100.0067325042337.15腱状、多彩3330390.9197248648650.003.不同浆膜分型下淋巴结分组转移情况比较:从表2可见,三组间淋巴结分组比较绝大多数显示转移率有显著统计学意义(P<0.01);而将未显出统计学意义的第12、13、15组淋巴结合并在一起后,再将结节型和腱状、多彩弥漫型合并,与正常、反应型比较,仍然具有统计学差异(χ2=4.528;P=0.033)。表2 不同浆膜分型淋巴结分组转移情况分 组正常型、反应型结节型腱状型、多彩弥漫型χ2P值总 数转 移未转移转移度(%)总 数转 移未转移转移度(%)总 数转 移未转移转移度(%)1482464.1786246227.9177294837.6617.4690.0002200200.0041182343.9041192246.3414.2140.00131045994.81136726452.9428215213053.9080.5120.0004947877.451625510733.95177898850.2849.6980.0005343318.8255213438.1855223340.0010.9860.0046472454.2644143031.8298425642.8622.2880.0007483456.2540103025.0077334442.8619.9240.0008281273.572691734.6151272452.9419.3120.0009151146.67115645.451210283.3316.1460.000107070.001551033.3344311370.45-0.003﹡11100100.002332013.042718966.6722.160.0001261516.67146842.86113827.27-0.634﹡13151146.6781712.5051420.00-0.583﹡144040.0053260.0076185.71-0.019﹡152020.0042250.0052340.00-0.491﹡16100100.0032166.6732166.67-0.008﹡注:﹡是结节型和腱状、多彩弥漫型合并后与正常、反应型的四格表Fisher确切概率法检验值讨 论 1986年[3],我国陈峻青教授首次提出胃癌浆膜陈氏分型,该分型的判断必须在新鲜标本上进行,将胃癌按浆膜改变分为以下几种类型:⑴正常型:胃癌底部相应处浆膜的色泽、形态与非癌底部浆膜完全一样。轻轻触捏浆膜亦无凹陷出现。⑵反应型:胃癌浆膜呈灰白色,或浅暗红色,表面光滑或轻微粗糙,边界不清。⑶结节型:胃癌浆膜面有数个明显突起,呈结节状,多如黄豆大小。本型可进一步分为两个亚型:结节明显、境界清楚者称突出结节型;结节呈扁平状,境界不甚清楚者称扁平结节型。⑷腱状型:癌底部浆膜光滑发亮呈腱膜样外观,境界不清楚,浆膜改变范围大于胃腔内癌底大小。⑸多彩弥漫型:浆膜面呈暗灰色、暗红色或暗红与灰白、淡黄相间,浆膜面上偶可见数个粟粒大小微粒或泡状物,有时可有弯曲、纤细的血管网爬行,浆膜改变范围广泛,呈弥漫状,境界甚难确定。⑹ 苔状型:呈不规则片状、白色稍突起的矮绒状,宛如苔藓,或呈点状弥散的小白粒。每种类型除以上肉眼形态外,还有特征性的电镜下形态,在此不详述。因苔状型多与其它类型并存,实际应用时不独立计型。我们近年来在实际应用中发现,由于正常型和反应型浆膜的肉眼下形态接近,对同一标本,不同观察者作出的分型判定往往不同,故而为排除观察者偏倚的影响,在此处将正常型和反应型列为一组;同样道理,将腱状型和多彩弥漫型也列为一组比较。淋巴结转移是评判胃癌患者预后的重要预测因子,国际抗癌联盟(International Union Against Cancer, UICC)制定的第5版胃癌TNM分期淋巴结分级标准(pN)是以手术切除转移淋巴结个数的量化指标为依据[4]。完整切除已经发生转移的淋巴结可以明显延长病人的生存期,这一点在东西方学者中已逐渐取得共识[5、6]。而无谓的扩大手术范围,对某些病人来说同样是有害无益的[6、7]。为制定合理的个体化治疗方案,采用胃CT、内镜超声等进行术前N分期得到提倡[8、9],但在国内很多基层医院难以普及,同时准确性也有限;术中对病灶和区域淋巴结的直接触诊显然也不符合无瘤术的要求;日本Maruyama软件预测淋巴结转移的准确性令人满意,但该方法需要特定的软件 ,不容易在临床上推广应用;我国于俊秀等[10]创立的术前预测胃癌淋巴转移(N)分期的综合评分系统,预测淋巴转移分期与实际病理淋巴转移分期之间一致性良好,但其要求的3个评分指标:肿瘤直径、组织学类型和浸润深度,实际上在术前、术中很难准确得到,实际应用性不强。本文结果则提供了一个临床上易于推广,简便实用的指导术中淋巴结清扫范围的指标。在临床工作中,随着淋巴结检取技术的提高,区域淋巴结检取总数增加,进而使阳性淋巴结数增加,由此可能使淋巴结分级及胃癌的分期发生改变。近年来,渐有学者对UICC的pN分级提出质疑[11~13],指出检取淋巴结总数增加引起的分期变化会对患者预后的判断上出现偏差,进而提出胃癌淋巴结rN分级,李凯等[13]通过5年生存率和COX模型多因素分析发现rN分级方法优于按转移数量分级(UICC的pN分级)的方法,是反映胃癌预后的最主要的独立指标。该rN分级实际就是淋巴结转移度分级。淋巴结转移度是上世纪80年代[14]我国学者就已经开始使用的概念,是指转移淋巴结数占淋巴结检取总数的百分比,可反映所研究淋巴结发生转移的概率。本研究结果证实胃癌的不同浆膜分型伴有不同的淋巴结转移度,正常、反应型淋巴结转移度最低,结节型居中,腱状型、多彩弥漫型转移度最高。在将全部淋巴结按1~16组分层后这一规律仍然存在。故而在胃癌手术时,入腹后要避免直接扪摸病灶,仔细观察并判断胃癌浆膜类型,即可在实施切除术前对淋巴结转移程度作出预判断。对腱状型、多彩弥漫型浆膜的胃癌应实施D2、D3以上大范围淋巴结清扫;对正常型、反应型清扫范围可适当缩小,行D1~D1+既已足够;而对于结节型浆膜的胃癌则推荐标准的D2手术。从而尽量避免胃癌手术时转移淋巴结的残留以及对未转移区域的过度切除。参 考 文 献1 Shimada Y. JGCA (The Japan Gastric Cancer Association). Gastric cancer treatment guidelines. Jpn J Clin Oncol , 2004, 34(1): 58. 2 Chen JQ, Liu QH. Identification and classification of serosal invasion, as it relates to cancer cell shedding and surgical treatment in gastric cancer. Semin Surg Oncol, 1994, 10(2):107-110. 3 陈峻青,齐春莲,单吉贤,等.胃癌浆膜的分型及其意义.中华医学杂志,1986,66(12):736-739.4 潘源,梁寒,薛强,等. 国际抗癌联盟和日本胃癌协会胃癌淋巴结分期法与国人胃癌患者预后相关性的比较. 中华肿瘤杂志,2008,30(5):376-380.5 Huscher CG, Mingoli A, Sgarzini G, et al. Totally laparoscopic total and subtotal gastrectomy with extended lymph node dissection for early and advanced gastric cancer: early and long-term results of a 100-patient series. Am J Surg, 2007,194(6): 839-844.6 Yonemura Y, Wu CC, Fukushima N, et al. Randomized clinical trial of D2 and extended paraaortic lymphadenectomy in patients with gastric cancer. Int J Clin Oncol, 2008, 13(2): 132-137.7 Park SS, Park JM, Kim JH, et al. Prognostic factors for patients with node-negative gastric cancer: Can extended lymph node dissection have a survival benefit?. J Surg Oncol, 2006, 94(1): 16-20.8 朱强,沈琳,李洁,等. 三维螺旋CT成像技术在进展期胃癌中的应用.中华肿瘤杂志,2004,26(4):234-238.9 严超,朱正纲,诸琦,等. 内镜超声检查在早期胃癌术前分期的应用.中华肿瘤杂志,2003,25(4):390-393.10 于俊秀,吴育连,沈宏伟,等.综合评分系统术前预测胃癌淋巴转移分期.中华肿瘤杂志,2005,27(10):602-604.11 Inoue K, Nakane Y, Iiyama H, et al. The superiority of ratio-based lymph node staging in gastric carcinoma. Ann Surg Oncol, 2002, 9(1):27-34.12 Saito H, Fukumoto Y, Osaki T, et al. Prognostic significance of the ratio between metastatic and dissected lymph nodes (n ratio) in patients with advanced gastric cancer. J Surg Oncol, 2008,97(2):132-135.13 李凯,徐惠绵,陈峻青.淋巴结转移率和数量分级与胃癌预后及病理因素关系的研究.中华医学杂志,2005,85(30):2113-2116.14 张文范,陈峻青,单吉贤,等.从胃癌淋巴结转移规律性来探讨合理根治术式.中华肿瘤杂志,1987,9(4):286-290.
【关键词】全胃切除术;肠内营养;口饲;鼻饲 【摘要】 目的 比较全胃切除术后早期口饲与鼻饲在患者营养支持治疗中的作用。方法 回顾分析2004年1月至2006年4月72例全胃切除术患者。分为两组,手术后分别接受口饲和鼻饲,比较两种营养支持方法对患者基础营养状况、肝功能、胃肠功能、术后白蛋白及脂肪乳用量、切口愈合、死亡率、并发症率和术后平均住院日、平均住院费用等方面的影响。结果 两组患者死亡率、切口愈合、并发症率、术后白蛋白用量差异无统计学意义(P>0.05),营养支持耐受性较好。术后第12天时,两组的体重、肝功及淋巴细胞计数差异无统计学意义(P>0.05)。而口饲组脂肪乳用量(2111.11±589.93)ml较鼻饲组(2708.33±1092.99)ml少(P=0.005),进食时间较鼻饲组提前(P0.05).At the postoperative 12nd day, the variances of body weight, liver function and lymphocyte count have no statistical significance(P>0.05). Furthermore,the dosage of fat milk in oral feeding patients (2111.11±589.93)ml was lower than in nasogastric feeding patients(2708.33±1092.99)ml(P=0.005).The time of gut begins functional in oral feeding patients was shorter than patients(P25ml。服用总量:第1天500ml,第2天1000ml,第3、4、5天各1500 ml。如良好耐受,第6天始改为半流食。半流后3天确认无吻合口梗阻或瘘予以拔除空肠营养管。1.2.3 鼻饲组:肛门排气后经营养管试滴生理盐水100ml, 如无不适, 2h后滴入营养液,起始速度25ml/h,以后根据患者耐受情况逐渐增加滴速,最大滴速为100ml/h,滴注总量:第1天500ml,第2天1000ml,第3天开始1500 ml,至术后第11天以后,酌情经口进食。半流后3天确认无吻合口梗阻或瘘予以拔除空肠营养管。1.3 监测指标比较有无吻合口梗阻或瘘,肺部感染,腹腔脓肿,腹泻,术后白蛋白、脂肪乳用量,术前和术后12天测量体重,术前和术后第1、12天测定血生化、外周血淋巴细胞计数。比较死亡率,进食时间,拔营养管时间,排便时间,切口愈合等级,术后平均住院时间,以及住院费用。1.4 统计学处理本研究收集的所有数据均输入通过Excel建立的数据库,各计量资料用均数+标准差表示,以spss11.5 for windows软件包进行统计学处理,采用方差齐性检验、t检验(Independent samples T test)和X2检验(Pearson Chi-square, Continuity correction, Fisher’s exact test)。2 结果2.1 一般情况全部病人均顺利完成全胃切除术,术后正常补液,肛门排气后均开始口饲或鼻饲,无中途出组病例。两组均无死亡病例。口饲组切口均甲级愈合,鼻饲组有1例乙级愈合,余均甲级愈合,差异无统计学意义(x2=0.000 ,P=1.000)。两组术后并发症发生率比较,差异无统计学意义(x2=0.241,P=0.624,表3)。两组术后第12天体重均明显下降,与术前比较差异有统计学意义(P行全胃切除率在30% 以下,70年代以后已达70% 以上;90年代以来,由于多功能拉钩和吻合器的应用,使全胃切除术的应用更加广泛。但该手术侵袭性大,同时切除其他脏器机率高,消化道需重建。为满足创伤代谢需要,平稳渡过手术应激期,术后营养支持是极其重要的环节。本研究则在肠外营养、管饲肠内营养以外,提供了更为经济、有效,且安全的营养支持途径。 本研究中,两组患者手术前后肝功能指标的变化基本无差异,表明两种营养方式对肝功能无严重负影响。而术后第12天两组总胆红素、直接胆红素组间差异有统计学意义,可能与口饲组脂肪乳用量减少有关;另外经口进食组中空肠间置代胃术病人,食物可经过12指肠,通过生理性刺激胆汁分泌,可以减少淤胆的发生,统计学差异可能与这部分病人的影响也有关。全胃切除术后两组外周血淋巴细胞数均明显下降,营养支持后又均恢复到术前水平,表明两种营养方式均能改善患者的免疫功能。 口饲可出现轻微腹胀腹痛,腹泻9例,均可自然缓解,并无严重并发症发生。但鼻饲组腹胀、恶心、呕吐等反应发生率更高,腹泻12例,尤其是水样腹泻达4例,其原因考虑有:膳食输注系统不可避免地被污染,菌群增殖;食物不通过12指肠,在消化道内走行路径短。而口饲组却无严重的恶心、呕吐、腹泻,是通过营养素液现用现配、配完即食,食物被消化吸收路径长达到的,从而避免了以上情况。术后早期口饲可以满足病人的求食欲望,使病人心理得到安慰,且并未增加术后吻合口瘘等并发症的发生率,说明全胃切除术后早期口饲安全可行。 术后经营养管进食是传统方式,但留置时间过长可引起食管和鼻咽部黏膜糜烂,患者对留置的导管会产生厌恶和不适的情绪,恶心呕吐时会将导管呕出。而提倡早期口饲恰可将病人进食时间提前,拔管时间提前,减少以上并发症和不适感觉,提高全胃切除术后早期病人的舒适度和生活质量。两组的术后脂肪乳用量、术后平均住院日、平均住院费用比较,口饲组较鼻饲组均减少。因此,口饲较鼻饲更为经济、有效。另外,据我科观察[8],口饲病人术后吻合口狭窄发生率明显低于鼻饲病人,其原因为进食本身对吻合口起到一定的扩张作用。 综上所述, 本研究的结果提示,对全胃切除患者而言,术后早期经口进食效果优于经营养管进食,值得推广。参 考 文 献1. Clive Pritchard, Steven Duffy, Jackie Edington, et al. Enteral nutrition and oral nutrition supplements: a review of the economics literature. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition ,2006,30(1): 52-59.2.Bozzetti F , Braga M , Gianotti L , et al. Postoperative enteral versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer:a randomized multicentre trial.Lancet ,2001,358 : 1487-1492.3. Xavier Hebuterne, Franck Vaillon, Jean-Luc Peroux,et al. Correction of malnutrition followinggstrectomy with cyclic enteral nutrition. Digestive Diseases and Sciences,1999 , 44(9):1875-1882.4.Nicholas J. Petrelli, Charles Cheng, Deborah Driscoll, et al. Early postoperative oral feeding after colectomy: an analysis of factors that may predict failure. Annals of Surgical Oncology,2001, 8(10):796–800.5. Motohiro Hirao, Toshimasa Tsujinaka, Atsushi Takeno, et al. Patient-controlled dietary schedule improves clinical outcome after gastrectomy for gastric cancer. World Journal of Surgery,2005, 29: 853–857.6. W. P. Geis, R. Baxt, H. C. Kim. Benign gastric tumors minimally invasive approach.Surgical Edoscopy,1996,10(4): 407 – 410.7. Roderich E. Schwarz1, Howard F. et al. Successful management and outcome of a postoperative aortogastric fistula in a patient with recurrent gastric cancer:report of a case. Surg Today ,2002,32:816–820.8. 单吉贤,陈峻青, 王舒宝. 胃上部癌胃近端大部切除与全胃切除治疗结果对比分析. 中国肿瘤临床与康复,1995,2(2):8-9..